Mal de dos commun (Lombalgie) – Les dernières actualités

Le 4 avril 2019, la HAS a publié une mise à jour de ses recommandations pour la prise en charge du patient présentant une lombalgie commune. À présent le repos n’est plus le traitement de choix, mais bien le maintien de l’activité autant que possible.

Un homme se tordant de douleur
Photo by Žygimantas Dukauskas on Unsplash

Un peu d’anatomie

Le dos est une zone de notre corps qui nous est un peu connu… Étant à notre arrière, nous ne le voyons jamais.

C’est la partie du corps composée par :

  • des vertèbres empilées et les paires de côtes,
  • des disques intervertébraux (entre chaque vertèbre)
  • des ligaments et des capsules articulaires reliant et stabilisant les pièces osseuses entre elles
  • des muscles forts, nombreux, qui s’insèrent le long des os, permettant de bouger et ayant aussi un rôle de stabilisation.
  • du fascia (une membrane fibro-elastique)

Le dos est donc comme le mat d’un grand voilier, avec des haubants de compétition.

Même s’il peut être le siège de douleurs, le dos est donc une structure SOLIDE ! 💪


Quelques mots sur la lombalgie

80% des français auront mal en bas du dos, au moins une fois dans leur vie. C’est donc un problème très fréquent, et qui, bien que douloureux, n’est pas une maladie grave et se soigne généralement sans séquelles.

Ce trouble peut survenir à tout âge et touche aussi bien les hommes que les femmes.

Pour 90% des cas, cela évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines.


Que recommande la H.A.S ? [1]

La H.A.S recommande aujourd’hui d’adopter un discours rassurant et encourageant envers les patients, en rappelant notamment la bonne évolution dans la grande majorité des cas. Il est aussi demandé d’expliquer et de dédramatiser les termes médicaux et d’imagerie, ces derniers ayant un fort pouvoir anxiogène [2]. 💆‍♂️

Il est aussi question de ne plus prescrire d’examen d’imagerie “pour voir ce qu’il se passe” en absence de signe de gravité dans les lombalgies aiguës (même en présence d’irradiation douloureuse dans les membres inférieurs). Les imageries ne semblent pas permettre de prédire l’évolution d’une lombalgie [3]. De plus, il y a très peu de corrélation entre ce que l’on voit sur des images médicales et ce qu’un patient présente comme signes et symptômes. Par exemple, dans une revue systématique de littérature scientifique, Brinjikji et ses collaborateurs ont trouvé que 37% des sujets d’une vingtaine d’années présentent une dégénérescence discale à l’imagerie, bien qu’ils ne montraient aucun symptôme [4].

Prevalence par age d'images dégénératives chez des sujets sans douleurs
Estimation de la prévalence par âge des résultats d’imagerie dégénérative de la colonne vertébrale chez des patients asymptomatiques – Brinjikji & al. – American Journal of Neuroradiology [4]

Le traitement à privilégier est l’activité physique et permet aussi d’éviter la récidive.

Une approche globale et multi-disciplinaire est à proposer en absence d’amélioration. Mais dans tous les cas, il faut proposer une prise en charge selon un modèle bio-psycho-social ; c’est à dire en prenant en compte les composantes sociales, professionnelles, familiales, etc… 👪


L’implication de la posture [10 , 11 , 12]

Diverses revues systématiques invitent à revoir la culpabilité de la posture au travail en tant que telle. Il ne semble pas se dégager de réelle posture nocive…

De même, la dimension temporelle lors du maintient de la position debout ou assise, ne semble pas corrélée aux douleurs lombaires.

Cependant le fait de changer de position régulièrement semble salutaire… 🤷‍♂️


On m’a dit d’aller à la piscine… [5]

C’est en effet un sport souvent proposé par les professionnels de santé aux patients ayant mal au dos.

Des personnes qui nagent dans une piscine
Photo by Serena Repice Lentini on Unsplash

Pourtant la pratique intensive de ce sport semblerait délétère pour le rachis. Mais que l’on se rassure, d’après la recherche, il ne semble pas y avoir davantage de discopathies chez le nageur loisir que chez le non sportif.

La pratique de la natation de loisir n’est donc pas dangereuse, mais non plus protectrice. Il n’y a donc pas d’argument à recommander ce sport plus qu’un autre, ni même à le déconseiller. 🏊‍♀️


On m’a aussi dit de faire du yoga… [6]

Un autre sport qui surfe sur la vague du mal de dos : le Yoga. Cette gymnastique douce est souvent présentée comme LE traitement au top contre la lombalgie. Une revue systématique de la Cochrane Library nous apporte une réponse pragmatique. 🤔

Yoga sur la plage
Photo by Kaylee Garrett on Unsplash

Le yoga semble apporter une amélioration légère à modérée à trois et six mois sur les fonctions du dos et sur la douleur. Cependant, les auteurs estiment que les données sont de valeur probante faible à moyenne. 🤷‍♂️

Il n’y a pas de certitude qu’il y ait une différence en termes de bénéfice sur les fonctions et les douleurs, entre la pratique du yoga ou d’autres exercices physiques.

Il n’y a pas non plus de différence d’efficacité significatives entre une pratique du yoga combinée à d’autres exercices et la réalisation d’exercices seuls.

Il a toutefois été observé davantage d’événements indésirables (sans gravité) parmi les yogis, que parmi le groupe sans exercices ; mais apparemment pas plus qu’avec d’autres exercices du dos.

Comme pour la natation, il n’y a donc pas d’arguments à recommander ce sport plus qu’un autre, ni même à le déconseiller.


Et la course à pied ? [7]

Il est souvent rapporté la croyance selon laquelle courir tasserait les disques intervertébraux et serait donc néfaste pour le dos. La recherche vient nous rassurer.

L’exercice est associé à une hypertrophie (objectivée par l’imagerie par résonance magnétique – IRM) et une meilleure composition des disques intervertébraux (hydratation et concentration en protéoglycanes). La marche rapide et la course lente (2 m/sec) produisent d’ailleurs ces effets. 🏃‍♀️

La hauteur du disque intervertébral par rapport à celle du corps vertébral, indicateur de l’hypertrophie du disque, est supérieure chez les coureurs, et notamment aux étages vertébraux lombaires inférieurs L3/L4 à L5/S1.

La course à pied n’est peut-être donc pas à bouder, ou du moins à fuir.

L’impact de la course à pied sur noyau du disque intervertébral.
Belavý – Scientific Reports

On m’a aussi dit de faire des abdominaux et de muscler mon dos…

Une revue systématique de Wong et collaborateurs met en évidence qu’après un traitement conservateur (rééducation) les changements de morphologie ou de vitesse d’activation du muscle transverse de l’abdomen ne sont généralement pas associés aux changements cliniques. L’incertitude plane quand on applique la question au muscle multifidus lombaire. [13]

Une étude rétrospective (Faur C. & al.) conclue aussi à une faible corrélation entre l’importance de l’atrophie du muscle multifidus lombaire le grade de dégénérescence discale (notamment au célèbre et “fatidique” étage L5/S1). [14 ; 15]

Mais attention, il ne faut pas aller dans les démarches à l’opposée. Aucune publication ne vient affirmer que l’activité musculaire est peu utile. Au contraire !

D’autres recherches se sont aussi intéressées à d’autres groupes musculaires “voisins”.

Par exemple, il se pourrait que les exercices du plancher pelvien (périnée) puissent apporter un vrai “plus” dans la prise en charge des douleurs persistantes en bas du dos. Xia Bi et ses collaborateurs ont trouvé des différences significatives en termes de douleurs et d’invalidité entre deux groupes de patients ayant la même routine de traitement de base (utilisation d’agents physiques et exercices du tronc), mais où l’un des deux avait aussi une prescription d’exercices actifs des muscles périnéaux (un protocole croissant sur 4 semaines de cycles de 6 secondes de contraction / 6 secondes de repos). [16]

Photo by bruce mars on Unsplash

Un autre exemple donné par Kumar, qui trouve une amélioration pour des patients souffrant de douleurs lombaires chroniques (même depuis plus d’un an), avec un protocole de renforcement des muscles du tronc et des grands fessiers. [17]

Peut-être que l’idée sera alors d’aller vers un travail musculaire global ? Une étude a récemment conclu qu’un protocole de 12 semaines de prise en charge avec la méthode Pilate mat (gymnastique au sol, sans rechercher la vitesse) était associé à une diminution de la douleur et de la kinésiophobie, ainsi qu’une amélioration de la fonction chez des patients lombalgiques. [19]


Quel sport alors ? [8]

Globalement, les activités physiques modérées (natation, cyclisme…) ont un effet positif sur la santé sans vraisemblablement entrainer un risque récidive ou d’aggravation des douleurs lombaires.

Néanmoins il y a peu d’études spécifiques à chaque sport. Il n’y a donc pas réellement de sport à contre indiquer, car cela dépendra en fait des suites de sa pratique. S’il y a une aggravation des symptômes, il y aura peut-être des ajustement à faire, dans le cas contraire il ne semble pas judicieux d’interdire ce sport.

Il est donc essentiel que de choisir une activité qui plaise (sinon, on abandonne vite) et qui ne majore pas les douleurs. De là, on peut proposer une ré-exposision progressive au sport avec par exemple un programme d’entrainement fractionné.

Femme faisant du renforcement musculaire
Photo by Gesina Kunkel on Unsplash

SOURCES :

  1. Recommandation de la H.A.S : Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune. [SITE WEB]
  2. Stewart, Michael, et Stephen Loftus. « Sticks and Stones: The Impact of Language in Musculoskeletal Rehabilitation ». Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 48, no 7 (juillet 2018): 519‑22. [SITE WEB]
  3. Tonosu, Juichi, Hiroyuki Oka, Akiro Higashikawa, Hiroshi Okazaki, Sakae Tanaka, et Ko Matsudaira. « The Associations between Magnetic Resonance Imaging Findings and Low Back Pain: A 10-Year Longitudinal Analysis ». Édité par Alejandro A. Espinoza Orías. PLOS ONE 12, no 11 (15 novembre 2017): e0188057.[SITE WEB]
  4. Brinjikji, W., P.H. Luetmer, B. Comstock, B.W. Bresnahan, L.E. Chen, R.A. Deyo, S. Halabi, et al. « Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations ». American Journal of Neuroradiology 36, no 4 (avril 2015): 811‑16. [SITE WEB]
  5. Middleton P et al. « Rachis et Natation : Faut-il faire de la prévention ? ». Médecins du Sport. N°130 – Janvier 2018. [SITE WEB]
  6. Wieland  LS, Skoetz  N, Pilkington  K, Vempati  R, D’Adamo  CR, Berman  BM. Yoga treatment for chronic non‐specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD010671. [SITE WEB]
  7. Belavý, Daniel L., Matthew J. Quittner, Nicola Ridgers, Yuan Ling, David Connell, et Timo Rantalainen. « Running Exercise Strengthens the Intervertebral Disc ». Scientific Reports 7, no 1 (mai 2017): 45975. [SITE WEB]
  8. Ribaud, A., I. Tavares, E. Viollet, M. Julia, C. Hérisson, et A. Dupeyron. « Which Physical Activities and Sports Can Be Recommended to Chronic Low Back Pain Patients after Rehabilitation? » Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 56, no 7‑8 (octobre 2013): 576‑94. [SITE WEB]
  9. Document de Ameli “Je souffre de lombalgie : de quoi s’agit-il et que faire ?” : [PDF]
  10. Bakker, Eric W. P., Arianne P. Verhagen, Emiel van Trijffel, Cees Lucas, et Bart W. Koes. « Spinal Mechanical Load as a Risk Factor for Low Back Pain: A Systematic Review of Prospective Cohort Studies ». Spine 34, no 8 (avril 2009): E281‑93. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e318195b257.
  11. Roffey, Darren M., Eugene K. Wai, Paul Bishop, Brian K. Kwon, et Simon Dagenais. « Causal Assessment of Awkward Occupational Postures and Low Back Pain: Results of a Systematic Review ». The Spine Journal 10, no 1 (janvier 2010): 89‑99. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2009.09.003.
  12. Hartvigsen, Jan, Charlotte Leboeuf-Yde, Svend Lings, et Elisabeth H. Corder. « Review Article: Is Sitting-While-at-Work Associated with Low Back Pain? A Systematic, Critical Literature Review ». Scandinavian Journal of Public Health28, no 3 (juillet 2000): 230‑39. [SITE WEB].
  13. Wong, Arnold Y.L., Eric C. Parent, Martha Funabashi, et Gregory N. Kawchuk. « Do Changes in Transversus Abdominis and Lumbar Multifidus During Conservative Treatment Explain Changes in Clinical Outcomes Related to Nonspecific Low Back Pain? A Systematic Review ». The Journal of Pain 15, no 4 (avril 2014): 377.e1-377.e35. [SITE WEB]
  14. Faur, Cosmin, Jenel M. Patrascu, Horia Haragus, et Bogdan Anglitoiu. « Correlation between Multifidus Fatty Atrophy and Lumbar Disc Degeneration in Low Back Pain ». BMC Musculoskeletal Disorders 20, no 1 (décembre 2019): 414. [SITE WEB]
  15. Goubert, Dorien, et Lieven Danneels. « Structural Changes of Lumbar Muscles in Non-Specific Low Back Pain ». Pain Physician, s. d., 16. [SITE WEB]
  16. Bi, Xia, Jiangxia Zhao, Lei Zhao, Zhihao Liu, Jinming Zhang, Dan Sun, Lei Song, et Yun Xia. « Pelvic Floor Muscle Exercise for Chronic Low Back Pain ». Journal of International Medical Research 41, no 1 (février 2013): 146‑52. [SITE WEB]
  17. Kumar, Tarun, Suraj Kumar, Md. Nezamuddin, et V.P. Sharma. « Efficacy of Core Muscle Strengthening Exercise in Chronic Low Back Pain Patients ». Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 28, no 4 (2 décembre 2015): 699‑707. [SITE WEB]
  18. Cruz-Díaz, David, M. Bergamin, S. Gobbo, Antonio Martínez-Amat, et Fidel Hita-Contreras. « Comparative Effects of 12 Weeks of Equipment Based and Mat Pilates in Patients with Chronic Low Back Pain on Pain, Function and Transversus Abdominis Activation. A Randomized Controlled Trial ». Complementary Therapies in Medicine 33 (août 2017): 72‑77. [SITE WEB]


Vincent HODOROABA

Kinésithérapeute D.E & rédacteur de Bouger.science . Aime le science, les arts cliniques, et les sourires de ceux qui (re)découvrent qu'ils peuvent se mouvoir.

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